O negatywnych skutkach profilaktyki nowotworowej

shutterstock_291767978.jpg

Media często przypominają nam o potrzebie poddawania się regularnym badaniom profilaktycznym, które umożliwiają wczesne wykrycie zmian nowotworowych, zwiększając tym samym szanse na wyleczenie albo przynajmniej na przedłużenie życia. Współczesna onkologiczna dogmatyka mówi nam, że nowotwory są „niezwykle podstępne” i rozwijają się przez długie lata, często nie dając o sobie znać. Ale nawet wtedy jesteśmy w stanie je „przechytrzyć”, korzystając z nowoczesnych metod diagnostycznych.

Tak więc nie dziwi fakt, że tuż za rogiem ulicy czyhają na nas wszechobecne cytomammobusy, a miła Pani w trakcie rozmowy telefonicznej zaprasza nas na badania przesiewowe. Przy czym regularne poddawanie się takim badaniom ma być dowodem naszej odwagi i odpowiedzialności. Promowane są także badania stężenia antygenu gruczołu krokowego (PSA), testy na nosicielstwo wirusów mających powodować nowotwory (HPV) oraz badania pod kątem obciążeń genetycznych.

Widząc w reklamach twarze celebrytów propagujących rozmaite akcje antynowotworowe, uznałem, że za tak sprawnie przygotowaną kampanią musi stać machina urzędnicza, sztab ludzi i spory budżet.

Pytanie zasadnicze brzmi: kto stanie się faktycznym beneficjentem tego rodzaju działań i czy efektem takiego zaangażowania środków publicznych będzie poprawa stanu zdrowia polskiego społeczeństwa?  Zajrzałem więc na stronę Ministerstwa Zdrowia, żeby dowiedzieć czegoś o tzw. profilaktyce onkologicznej w naszym kraju. I oto, co znalazłem:

Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych na lata 2016-2024

 

 chorobowość.jpg

Wykres: Chorobowość 5-letnia, źródło: European Cancer Observatory 2012,

Z powyższego wykresu wynika, że zachorowalność na nowotwory w porównaniu do średniej unijnej i ogólnoeuropejskiej była dotąd stosunkowo niska. Jak piszą autorzy tzw. Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych: „ Wskaźnik ten jest niższy, niż w większości krajów europejskich. (…) Jest pochodną struktury nowotworów złośliwych w danym kraju, częstości zachorowań, wczesnej diagnozy i skuteczności leczenia.”

Do tej pory żyłem w błogiej nieświadomości, że im niższa chorobowość na 100 tys. populacji, tym lepiej. Tak więc skoro w krajach bardziej rozwiniętych dostęp do badań, a przez to wcześniejszego diagnozowania i skuteczniejszego leczenia, jest większy, a mimo to chorobowość jest tam dużo wyższa, niż w Polsce, to jak rozumiem, zdaniem autorów powinniśmy gonić zachodnią czołówkę Europy celem zwiększenia współczynnika chorobowości, tj. zdiagnozowania jak największej liczby pacjentów pod kątem nowotworów.

Potem zaś czytamy: „Ponadto zapadalność na nowotwory można obniżyć i kontrolować poprzez wdrożenie opartych na dowodach strategii wczesnego wykrywania choroby i opieki nad pacjentami chorymi na raka.” Niech ktoś mi wytłumaczy, w jaki sposób można obniżyć zapadalność poprzez wczesne wykrywanie, skoro samo wykrycie, nawet we wczesnym stadium choroby, rozumie się już jako rozpoznanie nowotworu, a tym samym dołączenie do statystyk zapadalności. I takie złapanie pacjenta w sieci polujących na nowotwory nazywa się eufemistycznie „profilaktyką”.

Na stronach Ministerstwa Zdrowia zamieszczone są też dane za poprzedni cykl tzw. Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych na lata 2006-2015. W sprawozdaniach z jego realizacji czytamy o pięknych ideach edukacji społeczeństwa, takich jak: wdrożenie projektu „Szkoła promująca zalecenia Kodeksu Walki z Rakiem”, działania medialne i informacyjne oraz wydawnicze, organizacja kampanii społecznych oraz szkoleń i warsztatów.

Efekty realizacji programu to m.in. audyt wysyłanych zaproszeń na badania mammograficzne, wdrażanie badań pod kątem nosicielstwa HPV, monitoring statystyki wykonywania badań cytologicznych oraz liczby wykonywanych mammogramów, program badań przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego, program doskonalenia diagnostyki i leczenia białaczek, itp.

W wyniku wdrażania tych programów zanotowano m.in.: „W Polsce w wyniku dotychczasowej realizacji Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych w zakresie programów profilaktycznych uzyskano zwiększającą się zgłaszalność: na badania mammograficzne z 23,37% w 2006 r. zgłaszalność wzrosła do 48,05% w 2014 r., natomiast na badania cytologiczne z 12,7% w 2006 r. do 44,40% w 2014 r.”

Mnie interesuje przede wszystkim, czy dzięki tym górnolotnie brzmiącym i kosztownym programom zmniejszył się znacząco odsetek zachorowań oraz zgonów na nowotwory, a także czy spadła liczba zgonów w wyniku powikłań spowodowanych leczeniem w porównaniu do lat poprzednich. Czy nie tego oczekiwałby każdy rozsądnie myślący Polak?

Tymczasem w uchwale Rady Ministrów z dnia 3 listopada 2015 r. w sprawie ustanowienia programu wieloletniego na lata 2016–2024 pod nazwą „Narodowy Program
Zwalczania Chorób Nowotworowych” wyraźnie czytamy:
Do przyczyn wzrostu śmiertelności można także zaliczyć (…) brak świadomości zagrożenia chorobami nowotworowymi, a w konsekwencji niechęć społeczeństwa do wykonywania badań przesiewowych (…)”. Ale przecież ci sami eksperci z dumą raportowali znaczącą poprawę statystyk zgłaszalności na badania mammograficzne z 23,37% w 2006 r. do 48,05% w 2014 r., natomiast na badania cytologiczne z 12,7% w 2006 r. do 44,40% w 2014 r. Tak więc sami sobie zaprzeczają. Natomiast fakty mówią jasno: pomimo stale zwiększającej się zgłaszalności na badania profilaktyczne, śmiertelność nowotworów w Polsce wciąż wzrasta.


A oto dotychczasowe efekty narodowego programu profilaktyki nowotworów:

 


 

stat

Wykres 1. Standaryzowane współczynniki zachorowań i liczba zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce w latach 1980–2012

 

 

 

 

stat2.jpg

 

Wykres 2. Umieralność na najczęstsze nowotwory złośliwe u kobiet w Polsce w latach 1965–2012

 

 

 

stat3.jpg

Wykres 3. Standaryzowane współczynniki umieralności oraz liczby zgonów z powodu nowotworów w Polsce w latach 1965–2012

 

Powyższe dane epidemiologiczne wyraźnie wskazują, że tendencje zachorowań i umieralności utrzymują się na podobnym poziomie na przestrzeni lat pomimo wdrażania programów ochronnych.

 

Francja proponuje radykalne zmiany w krajowym programie badań przesiewowych piersi w oparciu o dowody Nordic Cochrane Centre

Niedawno Francja przeprowadziła niezależny przegląd programu badań przesiewowych piersi, a Komitet Kierujący stwierdził, że program powinien zostać zakończony lub silnie zreformowany. 30 października 2017 r. trójka czołowych ekspertów badań mammograficznych, Karsten Juhl Jørgensen – wicedyrektor ośrodka Nordic Cochrane Centre, profesor Alexandra Barratt z Uniwersytetu w Sydney i profesor Philippe Autier z francuskiego International Prevention Research Institute, opublikowali na łamach Jama Internal Medicine artykuł na temat reformy badań profilaktycznych raka piersi. Publikacja ta podsumowuje proces reform we Francji, a także daje pewien wgląd w to, w jaki sposób zalecenia dotyczące mammografii różnią się w poszczególnych krajach.

http://nordic.cochrane.org/news/france-proposes-radical-changes-their-national-breast-screening-programme-based-cochrane

Co mówi materiał dowodowy? Kwestia nadrozpoznawalności w badaniach mammograficznych jest dobrze udokumentowana od wielu lat. Nordic Cochrane Centre opublikowało badanie kohortowe w 2016 roku, analizujące konsekwencje screeningu mammograficznego u duńskich kobiet. W badaniu stwierdzono, że istnieje znaczne ryzyko naddiagnozy, co uzasadnia konieczność ponownej oceny duńskiego programu badań przesiewowych piersi.

W 2013 r. zaktualizowana została również recenzja Cochrane, uwzględniona we francuskim przeglądzie, w którym ryzyko selekcji kobiet w programie badań przesiewowych było takie samo.

Ponowna ocena francuskiego krajowego programu mammograficznego jest trzecim niezależnym przeglądem badań przesiewowych piersi w Europie, a inne kraje europejskie również przeprowadzają przeglądy, w których stwierdza się, że badania przesiewowe piersi prowadzą do znacznej nadrozpoznawalności oraz że informacje dotyczące pacjentek związane z badaniami przesiewowymi piersi powinny być bardziej przejrzyste i neutralne.

Brak korzyści z badań mammograficznych

Na temat nieskuteczności badań przesiewowych pod kątem raka piersi, to tylko przypomnę, jakie są wyniki raportu z 25 lat obserwacji zachorowalności i śmiertelności raka piersi pt: „Canadian National Breast Screening Study: randomizowane badanie przesiewowe”, opublikowanego na łamach British Medical Journal w 2014 r. https://pubmedinfo.files.wordpress.com/2016/02/miller-201411.pdf

Autorzy piszą w niej m.in.: „Pod koniec okresu badań przesiewowych u kobiet wykonujących mammografię piersi było o 142 przypadków nowotworów piersi więcej, niż w grupie kontrolnej, a w piętnastym roku nadmiar wynosił 106 nowotworów. Z tego wynika, że mammografia nadmiernie zdiagnozowała 22% (106 z 484) inwazyjnych nowotworów.”

Podobne wnioski wysunął duński Nordic Cochrane Centre: http://nordic.cochrane.org/przesiewowe-badania-mammograficzne-w-kierunku-raka-piersi

Biorąc pod uwagę powyższe, nasuwa się podstawowy wniosek, iż badania diagnostyczne nowotworów nie zostały jeszcze do końca przetestowane i nie znamy sposobów ich udoskonalenia, a jednak wiele z nich stosuje się właściwie na porządku dziennym. Dodaliśmy mammograf do medycznego instrumentarium wiele lat temu, choć nie mieliśmy żadnych dowodów na jego skuteczność. Dziś już wiemy, że to kosztowny i szkodliwy fakt dokonany, który jest już głęboko zakorzeniony i za który płacimy wysoką cenę.

Pisałem o tym już jakiś czas temu:

https://pubmedinfo.wordpress.com/2016/02/14/dwadziescia-piec-lat-obserwacji-zachorowalnosci-i-smiertelnosci-raka-piersi-canadian-national-breast-screening-study-randomizowane-badania-przesiewowe/

Testy na nosicielstwo HPV

 Czy badania przesiewowe pod kątem nosicielstwa HPV są choć trochę bardziej wartościowe? Pisałem na ten temat tutaj: https://pubmedinfo.wordpress.com/2015/12/25/wirusy-jako-przyczyny-nowotworow/ . Przytoczę tylko fragment pracy prof. Petera Duesberga z Berkeley University pt: Latent Viruses and Mutated Oncogenes: No Evidence for Pathogenicity”.

Autor przytacza kolejne argumenty burzące misternie budowaną teorię HPV = rak szyjki macicy, wyliczając, że:

1) Ponieważ nowotwory pojawiają się dopiero 20-50 lat po zakażeniu, współpraca między HPV i mutacjami nie może być wystarczająca do kancerogenezy.

2) Ponieważ HPV, tak jak wszystkie małe wirusy DNA potrzebuje wszystkie z 8 kb celem replikacji, stłumienie jednego lub więcej białek HPV przez normalne geny komórkowe skutecznie hamuje replikację wirusów w zdrowych komórkach. Odwrotnie, jeżeli proteiny wirusowej transformacji nie zostały stłumione przez normalne komórki, to komórki brodawkowe replikujące wirus powinny stać się onkogenne, ponieważ wszystkie geny wirusowe są wysoko ekspresyjne w replikacji wirusa

3) Klonalność przypadków raka szyjki macicy wyklucza hipotezę, iż białka HPV neutralizują białka i geny supresorowe nowotworu i neutralizacja ta ma powodować kancerogenezę

4) Brak spójnych sekwencji DNA HPV oraz konsekwentnej ekspresji genu HPV w guzach HPV DNA -pozytywnych jest niezgodne z hipotezą HPV zur Hausena i Howleya i wskazuje, iż HPV nie jest konieczne dla podtrzymania raka szyjki macicy.

5) Obecność HPV u nie więcej, niż 67% u kobiet w dopasowanej grupie wiekowej z rakiem szyjki macicy wskazuje, iż obecność HPV nie jest potrzebna do wystąpienia raka szyjki macicy

6) Hipoteza HPV = rak również nie wyjaśnia obecności klonalnych anomalii chromosomowych – chyba, że ktoś przedstawia dodatkowe dziwaczne założenie, iż tylko komórki z wcześniej istniejącymi zaburzeniami chromosomów ulegają transformacji przez HPV.

7) Brak jest wenerycznego odpowiednika nowotworu u mężczyzn

Z powyższych faktów wynika, iż HPV nie bierze udziału w kancerogenezie szyjki macicy i że test na HPV może być tak naprawdę szkodliwy, biorąc pod uwagę fakt, iż pozytywny jego wynik wywołuje niepokój u wierzących w hipotezę wirus-rak (schorzenia jatrogenne).

Źródło tu: http://www.duesberg.com/papers/ch5.html

 Nie wspomnę już o nasilonej kampanii marketingowej na rzecz wdrażania tzw. szczepień przeciwko HPV, określanych jako chroniące przed rakiem szyjki macicy. Cała ta historia ze szczepionkami przeciwnowotworowymi zakrawa moim zdaniem na oszustwo naukowe i powinna być rozpatrywana jedynie w kategoriach kryminalnych.

Problem z testami przesiewowymi prostaty, czyli czasem lepiej nie wiedzieć o raku

Jak pisze na łamach New York Times prof. Richard J. Ablin, odkrywca antygenu specyficznego prostaty – PSA: „Badanie pod kątem obecności antygenu jest obecnie najczęściej stosowanym narzędziem w badaniach przesiewowych prostaty. Pojawia się jednak coraz większa obawa, czy użycie testu PSA nie doprowadziło do nadinterpretacji i nadmiernego leczenia, z milionami niepotrzebnych operacji, powikłań i zgonów.”

Problem with prostate screening

W 2011 roku wpływowa grupa zadaniowa Stanów Zjednoczonych ds. prewencji stwierdziła, że szeroko stosowany badanie przesiewowe na antygen PSA (raka prostaty) nie ratuje życia i powoduje ogromne szkody. Stwierdzono również, że większość kobiet powinna wykonywać badania cytotoksyczne raka szyjki macicy nie częściej, niż co trzy lata, a nie jak do tej pory co roku.
Co się zmieniło?

Odpowiedź w przeważającej części jest taka, że mamy dużo więcej dostępnych danych. Zakończyły się nowe badania kliniczne, podobnie jak analizy innych rodzajów danych medycznych. Badacze bardziej rygorystycznie niż kiedykolwiek przeanalizowali ryzyko i koszty badań przesiewowych.

Dwie ostatnie próby kliniczne badań przesiewowych w kierunku raka gruczołu krokowego podają w wątpliwość, czy wiele istnień ludzkich – lub jakiekolwiek – zostało uratowanych. Dowiedzieliśmy się też, że badania przesiewowe [prostaty] często prowadzą do trwałego okaleczenia mężczyzn, u których nowotwór pozostałby nieszkodliwy.

Specjaliści od nowotworów twierdzą, że nie mogą zignorować rosnących lawinowo dowodów z ostatnich 10 lat, pokazujących w kółko, że chociaż wczesne wykrycie dzięki powszechnym badaniom może pomóc w niektórych przypadkach, liczba tych przypadków jest niewielka dla większości nowotworów. Jednocześnie badania w bardziej przejrzysty sposób definiują szkody wynikające z badań przesiewowych. „Badanie przesiewowe jest zawsze obosiecznym mieczem” – powiedział dr Otis Brawley, Chief Medical Officer American Cancer Society. „Musimy być bardziej ostrożni w naszym poparciu dla tych testów przesiewowych.”

Ale te pojęcia są dla wielu trudne do przełknięcia. Specjaliści, tacy jak urolodzy, radiolodzy i onkolodzy, którzy widzą pacjentów chorych i umierających na raka, często opierają się pomysłowi przeprowadzenia mniejszej liczby badań przesiewowych. Lekarze ogólni, którzy mogą zgodzić się z nowymi wytycznymi, martwią się o to, że spędzą długie godziny na rozmowach z pacjentami próbującymi wyjaśnić, dlaczego powinni ponownie rozważyć sens robienia badań mammograficznych każdego roku lub test PSA w ogóle.

Niektórzy lekarze obawiają się pozwów, jeśli nie zlecą badania przesiewowego, a u pacjenta rozwinie się śmiertelny rak. Pacjenci często mówią, że będą ryzykowali, jeśli test uratuje ich życie.

Dr H. Gilbert Welch z Dartmouth Medical School stwierdził wprost: „Baliśmy się powiedzieć dokładnie to, co myśleliśmy ze strachu, że wydamy się zbyt szaleni.” Łatwo było zdobyć finansowanie na badanie korzyści wynikających z badań przesiewowych, dodał, ale badanie, które dotyczyło szkód, „było zbyt odległe od naszej kultury.”

Ale nie tym razem, powiedział.

I wraz z tą zmianą pojawiło się nowe spojrzenie na badania przesiewowe.

„Już nie jest kwestia tego: czy możesz wykryć raka?” Powiedział dr Brawley. „Teraz zadajesz sobie pytanie, czy potrafisz wykryć nowotwór i czy znalezienie nowotworu prowadzi do spadku wskaźnika śmiertelności?”

Następnie pojawia się nowy nacisk na koszty.

Na przykład w bieżącym wydaniu The New England Journal of Medicine znalazł się artykuł dwóch specjalistów od raka gruczołu krokowego, którzy piszą, że wyniki jednego z ostatnich badań zakończyły się następującą konkluzją: wydano 5,2 mln dolarów na screening pacjentów, aby zapobiec jednej śmierci związanej z rakiem prostaty. Dodajmy do tej liczby pieniądze przeznaczone na autorów badania, dr. Allana S. Bretta z University of South Carolina School of Medicine i Richarda J. Ablin z University of Arizona. Prawdziwy koszt jest niewątpliwie jeszcze większy.

Jak zauważają eksperci medyczni, wiele osób, w tym lekarzy, jest zdezorientowanych zmieniającym się przekazem, co jest zrozumiałe.

Po części lekarze i pacjenci utknęli w pewnego rodzaju zakrzywieniu nowotworowej czasoprzestrzeni. Choroba została określona w 1845 roku przez niemieckiego lekarza Rudolfa Virchowa, który przyglądał się nowotworom pobranym podczas autopsji i stwierdził, że rak jest niekontrolowanym wzrostem, który rozprzestrzenia się i zabija. Ale oczywiście patrzył tylko na nowotwory, które prawdopodobnie były przyczyną śmierci. Nigdy nie widział innych.

„Masz te wszystkie korzyści [ze screeningu]. Wpojono Ci z mlekiem matki, że sposobem na radzenie sobie z rakiem jest wczesne odnalezienie go i wycięcie.” – mówi dr Brawley.

Teraz wycofujemy się z tego” . W ostatnich latach naukowcy odkryli, że wiele, jeśli nie większość, nowotworów jest niestabilnych. Rosną bardzo powoli lub przestają rosnąć w ogóle. Niektóre nawet cofają się i nie trzeba ich leczyć – są nieszkodliwe.

„Przechodzimy od definicji raka z 1845 r. Do definicji raka w XXI wieku” – powiedział dr Brawley. Zauważa też, że coraz więcej osób zaczyna rozumieć ograniczenia związane z badaniami przesiewowymi i związane z nimi ryzyko. Zmiana jest jednak powolna w obliczu intensywnej promocji takich badań przez praktyki medyczne, szpitale i lobbistów oraz lata nieporozumień dotyczących korzyści i związanego z nimi ryzyka.

Cancer Screening should be stopped

Reklamy